(*)は必須項目です。
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<基本情報>(必須)
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【 性別 】(*)
男性 女性

【 年齢 】(*)
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【 ご職業 】(*)

【 メールアドレス 】(*)
(半角英数値のみ)

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<質問>
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● 当店への来店回数をお教え下さい。


● パチンコとスロット、どちらでよくご遊技されますか?


● 自店以外でよくご遊技されるお店をお教え下さい。

(50文字以内)

● 自店以外でよくご遊技されるお店があるお客様は、その理由もお教え下さい。

(50文字以内)

● 当店の良い所、悪い所、改善して欲しい点がありましたら、お教え下さい。

(全角150文字以内)